Rheumatoide Arthritis
Hier finden Sie Informationen zu Krankheitsbild, Diagnose, Labor, Bildgebung, Therapie und Forschung an der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Rheumatologie und Klinische Immunologie der Charité in Berlin am Campus Mitte
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Rheumatoide Arthritis
Krankheitsbild
Die rheumatoide Arthritis (RA; Synonym: chronische Polyarthritis) ist eine Systemerkrankung, die auch viele Krankheitszeichen außerhalb der Gelenke zeigen kann. Charakteristischerweise beginnt sie jenseits des 40. Lebensjahres, kann aber bereits im Kindesalter auftreten und betrifft überwiegend Frauen (m/w 1:3). Die RA kommt in Deutschland bei ca. 0,5 bis 1% der Bevölkerung vor. Der Beginn ist in der Regel langsam und schleichend mit allgemeinem Krankheitsgefühl und mit Bevorzugung der kleinen Gelenke an Händen und Füßen, kann aber auch akut schmerzhaft eintreten. Schon im Frühstadium können Zeichen der Gelenkschwellung mit Kapselverdickung und spindelförmiger Auftreibung, vor allem an den Fingergrund- und -mittelgelenken, Hand- sowie Zehengrundgelenken auftreten. Zusätzlich bestehen nächtliche Schmerzattacken sowie morgendliche Gelenkschmerzen, die in eine oft mehrere Stunden andauernde Morgensteifigkeit und Kraftlosigkeit bevorzugt in den Fingern übergehen. Die Erkrankung befällt im weiteren Verlauf auch die großen Gelenke und unter Umständen auch die Halswirbelsäule. Interessanter Weise werden die Fingerendgelenke ausgespart. Im Labor charakteristisch sind neben Rheumafaktoren (RF) die hochspezifischen Anti-Citrullin-Antikörper (ACPA, z. B. anti-CCP- oder anti-MCV-Antikörper) bei ca. 60-70% der Patienten.
Diagnose
Im Blut sind neben erhöhten Entzündungswerten (Blutsenkungsgeschwindigkeit, BSG, und C-reaktives Protein, CRP) häufig immunpathologische Befunde nachweisbar:
Labor
- Anti-citrullinierte Protein/Peptid Antikörper (ACPA): Diese Antikörper gegen citrullinierte Peptide oder Proteine sind ein sehr spezifischer Marker der RA. Sie sind schon in der Frühphase der Erkrankung bei über 60% der Patienten nachweisbar und bei anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen nur selten positiv (gelegentlich bei der Psoriasis-Arthritis und bestimmten Verlaufsformen des systemischen Lupus erythematodes)
- Rheumafaktoren (RF): RF sind Anti-Immunglobuline. Gemessen werden überwiegend Rheumafaktoren der Klassen IgM und IgA. Sie finden sich bei ca. 70% der Patienten und sind bei hohen Titern mit einem aggressiven Verlauf (rasch fortschreitende Gelenkzerstörung, Beteiligung von Organen außerhalb der Gelenke) assoziiert. Rheumafaktoren erscheinen aber auch bei anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen mit Polyarthritis (z.B. Kollagenosen, Gefäßentzündungen) oder bei Krankheitsbildern, die mit rheumatischen Beschwerden einhergehen können, z.B. Sarkoidose, Tuberkulose, Hepatitis-B/C-Virusinfektion, bakterieller Herzklappenentzündung, und gelegentlich bei Gesunden (vor allem im höheren Lebensalter).
Bildgebung
Im Bereich der Bildgebung finden sich röntgendiagnostisch in den Frühstadien nur die peri-artikuläre Weichteilschwellung und die gelenknahe Osteoporose. Später kommt es durch den Knorpelabbau zur gleichmäßigen Gelenkspaltverschmälerung und zu den charakteristischen Usuren (Erosionen) an den Rändern der Gelenkflächen. In den heute seltenen fortgeschrittenen Stadien sieht man die Folgen der Gelenkzerstörung: Fehlstellungen durch Zerstörung des Gelenkhalteapparats, Sekundärarthrose und bindegewebige Überbauung der Gelenke (Ankylose). Für die Frühdiagnostik eignen sich vor allem die Arthrosonographie (Ultraschall) und die MRT (magnetische Resonanztomographie, auch "Kernspin" genannt), weil es damit möglich ist, Erosionen frühzeitig darzustellen, Gelenkergüsse nachzuweisen und das Ausmaß der entzündlichen Schwellung auch des Sehnenapparates zu beurteilen. Beide Verfahren sind zur Darstellung der Befunde gut geeignet.
Therapie
Die Behandlungsstrategie zielt darauf ab, den Entzündungsprozess frühzeitig zu stoppen und damit Schmerz, Bewegungseinschränkung (durch die Gelenkentzündung) und vor allem die Gelenkzerstörung zu verhindern, um dadurch im Idealfall den Patienten ein weitgehend normales Leben zu ermöglichen.
Bei gesicherter Diagnose wird wegen der in den ersten 3–5 Jahren besonders aggressiven und gelenkzerstörenden Tendenz sofort eine krankheitsmodifizierende Basistherapie eingeleitet. Basistherapeutika wie das Methotrexat modulieren und supprimieren das Immunsystem und können den destruierenden Prozess verlangsamen, nicht selten sogar stoppen. Cortisonfreie Entzündungshemmer (NSAR, z.B. Ibuprofen, Diclofenac, Celecoxib oder Etoricoxib)) und/oder Glucocorticoide (GC, "Cortison") werden ergänzend zur Basistherapie gegeben, bis diese aufgrund ihres verzögerten Wirkungseintritts greift. Der Krankheitsverlauf sollte während der Therapie in Form eines Summen-/Aktivitäts-Index ("Score") (z.B. DAS28 oder SDAI/CDAI) sowie mittels Röntgenuntersuchungen dokumentiert werden.
Basistherapeutikum der ersten Wahl: Methotrexat
Basistherapeutikum der ersten Wahl ist Methotrexat. Aufgrund der in der Regel guten Wirksamkeit (Wirkungseintritt nach ca. 3–4 Wochen) und Verträglichkeit wird diese Basistherapie in mittlerer Dosierung (15–20 mg MTX einmal pro Woche als Tabletten oder subkutan unter die Haut) zusammen mit mittleren bis niedrigen Glucocorticoid (z.B. Prednisolon)-Dosen begonnen. Mit dem Wirkungseintritt des Basistherapeutikums wird die Glucocorticoid-Therapie reduziert bzw. ganz abgesetzt.
Milder Beginn: Alternativ sind hier Sulfasalazin und seltener Antimalariamittel (Hydroxychloroquin) möglich.
Therapieresistenz: Bei Hinweisen auf eine schlechte Verlaufsform der RA oder bei Therapieresistenz, also einer klinisch weiterhin deutlichen Aktivität und radiologisch erkennbarem Fortschreiten unter MTX, kann ergänzend Hydroxychloroquin und Sulfasalazin (sog. O´Dell-Schema) oder Leflunomid hinzugegeben werden. Weiter therapierefraktäre Patienten werden mit Biologika behandelt. Zu diesen gehören TNF-alpha-Blocker (Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab), Interleukin-6-Rezeptorantikörper (Tocilizumab), Co-Stimulationsmodulatoren (Abatacept) oder Rituximab (monoklonaler Anti-CD20-Antikörper).
Die unerwünschten Wirkungen der Antirheumatika erfordern regelmäßige Kontrollen.
Forschung
Die Erforschung der Ursachen dieser Erkrankung ist ein wesentlicher Schwerpunkt in der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Rheumatologie und Klinische Immunologie. Ein besonderes Augenmerk wird dabei auf mögliche krankheitsauslösende Moleküle gelegt, die das Immunsystem der Patienten irrtümlich als fremd erkennt. Weitere Schwerpunkte bilden die Analyse von Markern zum Vorhersagen eines Therapieansprechens bzw. zur Verlaufskontrolle ("Biomarker") und die Entwicklung von neuen Therapieverfahren, vor allem im Bereich der Biologika oder neuer gezielt in das veränderte Immunsystem eingreifender Substanzen.